Se non mettiamo la Libertà delle Cure mediche nella Costituzione, verrà il tempo in cui la medicina si organizzerà, piano piano e senza farsene accorgere, in una Dittatura nascosta. E il tentativo di limitare l'arte della medicina solo ad una classe di persone, e la negazione di uguali privilegi alle altre arti, rappresenterà la Bastiglia della scienza medica.
Benjamin Rush, firmatario della Dichiarazione d'Indipendenza USA, 17 Settembre 1787

giovedì 23 marzo 2017

Cannabis terapeutica: buoni risultati ma troppi pregiudizi



Ce l’abbiamo fatta! Siamo riusciti ad intervistare nuovamente il Dott. Marco Bertolotto, a distanza di 15 mesi dalla prima intervista che ci rilasciò a Milano, questa volta direttamente dal suo centro operativo: l’Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure, nella provincia di Savona. Riusciamo così finalmente ad aggiornarci e ad aggiornare i numerosi lettori che tempo fa dimostrarono di aver molto apprezzato l’articolo.


Dall’ultima volta che abbiamo avuto il piacere di intervistarla, come si sono evoluti i progetti di cui ci aveva parlato sulla cannabis terapeutica?

Abbiamo fatto grossi passi avanti nel frattempo: oggi al Centro di Terapia del Dolore dell’Ospedale Santa Corona seguiamo circa 600 pazienti tra i quali buona parte di loro nella terapia del dolore, altri sono pazienti tumorali che seguiamo per le cure palliative, altri ancora sono pazienti tumorali che seguiamo invece come terapia tumorale, poi abbiamo pazienti con la sclerosi multipla, pazienti con la fibromealgia, pazienti con l’artrite reumatoide ed alcuni pazienti con l’epilessia. Naturalmenteutte essendo io uno specialista in terapia del dolore, tutte le cure che esulano dalla terapia del dolore le seguo in collaborazione con altri specialisti: neurologi, oncologi, reumatologi.
Sicuramente il dato che viene fuori è che la cannabis è una grande opportunità, anche se va messa in mano a persone che sanno come si deve utilizzare, perché rispetto a quelli che sono i farmaci tradizionali non abbiamo un prodotto che possiamo utilizzare milligrammi pro kilo: dobbiamo fare dei prodotti galenici che devono essere preparati dal farmacista e come si fa normalmente con i prodotti di questo tipo, se li fai in una determinata farmacia puoi riscontrare determinati valori di tetraidrocannabinolo, fatto da un’altra farmacia può cambiare sensibilmente. Quindi ci sono molte variabili e il medico ha un ruolo importante nel seguire il paziente, perché deve adattare la terapia alla sintomatologia e agli effetti collaterali.

Da parte della classe medica sta riscontrando un buon interesse verso questa pianta curativa?

Quello della preparazione della classe medica è uno degli aspetti più complessi. Sicuramente rispetto a 2 anni fa le cose sono cambiate in meglio, nel senso che c’è più interesse. Personalmente vengo chiamato sempre più spesso per fare conferenze, convegni e congressi, o per parlare anche a piccoli gruppi di medici che mi chiedono se posso spiegare loro cos’è la cannabis, come si utilizza, etc. Questo è un dato certamente interessante che mi permette di affermare che c’è senz’altro un’apertura.
Un’apertura che si verifica sostanzialmente grazie ad una forte pressione da parte dei pazienti: siamo ancora in una fase in cui i pazienti sono più avanti dei medici per quanto riguarda l’uso della cannabis per uso medico. Quando i pazienti stanno male con le medicine tradizionali e non riescono a risolvere il problema, leggono, ascoltano conferenze, fanno ricerche su internet e spesso scoprono che con la cannabis ci può essere del beneficio e così chiedono informazioni al proprio medico di famiglia; quando il medico è impreparato, prima si rifiutava e diceva: “No,  queste sono cose che non hanno nulla a che fare con la medicina!”, oggi incomincia a dire: “Mi devo interessare, devo capire!” e quindi i medici stessi mi chiamano spesso per fare attività di formazione.
Con l’Associazione Medical Cannabis poi, abbiamo anche creato il primo corso online per medici, farmacisti e pazienti dove poter apprendere tutte le informazioni sulla cannabis ad uso terapeutico, e sta avendo un ottimo riscontro.

Come si è evoluto il progetto su un possibile Centro Medico specializzato sulle cure a base di cannabis terapeutica?

Avevamo l’idea di fare una vera e propria clinica che potesse curare con l’utilizzo della cannabis, ma è un progetto che ha incontrato tantissime barriere, tutte di natura morale (e/o culturale n.d. r.): i grossi gruppi farmaceutici non vogliono ancora legare il proprio nome alla cannabis, c’è ancora troppa diffidenza. Per cui lavoriamo ancora in modo poco coordinato come invece dovremmo evitare di fare.
Negli scorsi giorni però è nato un gruppo che si chiama: “Medical Cannabinoid Clinic (MCC)”, di cui sono il Senior Advisor e spero che con questo gruppo si riesca a lavorare, a fare delle cose nuove. L’idea è di partire dal Regno Unito per mettere in rete medici di varie parti d’Europa e cercare di capire se si riesce a far pressione sui grossi gruppi farmaceutici, perché siano disponibili a portare avanti anche questo tipo di terapia. Quindi nelle prossime settimane porteremo avanti anche il nome della MCC di Londra.

A che punto è la ricerca sull’effetto della cannabis terapeutica sul cancro?

Oramai è definito e chiaro che la cannabis abbia effettivamente una sua funzione come antiemetico (contro il vomito), come anti-nausea, contro il dolore e favorisca l’appetito; queste sono tutte funzioni importanti nel paziente affetto da tumore perché avere qualcosa che migliora la sua condizione è sicuramente utile.
Ma sono stati fatti anche dei lavori pre clinici che dicono che la cannabis ha una sua funzione antitumorale, perché induce la cellula tumorale a morire. La cellula tumorale infatti perde la funzione di “apoptosi”, ovvero viene meno il meccanismo di morte programmata. A quanto pare la cannabis riesce a reintrodurre nella cellula la morte programmata, per cui la cellula tumorale muore.
I dati sono interessanti; i primi studi sull’uomo sono stati fatti su tumori cerebrali ed in particlare sul  “gliobastoma multiforme”, che è uno dei peggiori tumori che ci siano perché non dà scampo; ma persino su questo tipo di tumore, con la cannabis ci sono dati positivi. Speriamo nelle prossime settimane/mesi/anni di avere dei dati ancora più interessanti.


I ricercatori italiani purtroppo non riescono a fare ricerca come vorrebbero e come dovrebbero poter fare perché intorno alla cannabis c’è ancora un forte pregiudizio e quindi i comitati etici non sempre danno un parere positivo per questo tipo di ricerca; non solo: il Ministero della Salute al momento non sta autorizzando gli studi sulla cannabis terapeutica. Quindi i nostri ricercatori spesso devono condurre gli studi tramite altre nazioni come l’Israele, gli USA, il Canada, l’Olanda, la Spagna per riuscire a portare avanti la ricerca.
Speriamo nel prossimo futuro sia possibile vedere anche ricercatori italiani impegnati in questo campo, nel loro paese.

Cos’ è cambiato dal punto di vista legislativo dall’ultima intervista?

Non è cambiato molto dal punto di vista legislativo (ricordiamo che il disegno di legge sulla legalizzazione della cannabis a scopo ricreativo e sull’armonizzazione della legislazione sull’uso terapeutico è stata rispedita in commissione lo scorso ottobre, n.d.r.), ma a gennaio 2017 è stata resa disponibile la cannabis di produzione statale, che si chiama “FM2”. È un’ottima cannabis che contiene tetraidrocannabinolo e cannabidiolo ed è simile al Bediol, già prodotto dalla ditta olandese Bedrocan; quindi oramai sono circa 2 mesi che c’è questa disponibilità e cominciamo a prescriverla ai primi pazienti. Vedremo se la produzione sarà una produzione continua e se la qualità sarà mantenuta come nel primo lotto che è arrivato.
Personalmente spero che la potranno produrre anche delle aziende, perché francamente sono sempre contro i monopòli e contro uno Stato che invece di fare il regolatore fa il produttore. A me piace il modello canadese dove lo Stato detta delle linee guida alle quali i produttori devono attenersi. Questo, secondo me, sarebbe il sistema migliore, perché avremmo probabilmente più tipi di cannabis, quindi diverse qualità, diverse concentrazioni e di conseguenza avremmo davanti un ventaglio di possibilità sicuramente utile per il paziente e sicuramente il prezzo si abbasserebbe rispetto a quello odierno.

Quali sono le principali criticità in Italia che permangono riguardo all’uso della cannabis terapeutica?

Uno dei grandi problemi della terapia con la cannabis è che essendo un prodotto galenico, la qualità è in funzione dell’operatore che la produce. Se il farmacista è pratico, capace, ha esperienza ed ha una strumentazione valida, riusciamo ad avere un prodotto standardizzato, se invece il farmacista non ha tutte queste caratteristiche si rischia che oggi dia un prodotto di un certo tipo e domani di un altro; perciò quando abbiamo a che fare col paziente non capiamo perché non funziona o ha degli effetti collaterali strani. Quindi il modus operandi degli operatori è ancora in fase primordiale.
Oggi i metodi di somministrazione sono: le capsule decarbossilate, l’olio, la vaporizzazione, le supposte, le tisane e ognuno di questi ha la sua peculiarità e non sono mai metodi sovrapponibili, né si può mai passare dall’uno all’altro senza fare dei tentativi.
Speriamo che in un prossimo futuro la ricerca da parte delle case farmacologiche riesca a trasformare questa pianta in qualche cosa di facilmente utilizzare per tutti e facilmente reperibile nelle farmacie. Noi (Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure, n.d.r.) abbiamo la nostra farmacia ospedaliera, quindi abbiamo un prodotto che oramai è standardizzato, ma la maggior parte in Italia non sono farmacie ospedaliere, quanto piuttosto farmacie private; ognuno ci si butta dentro e prova, però spesso non riesce a capire cosa funziona e cosa no: non è ancora molto scientifico l’atteggiamento. 
       

Cosa desidera cambi nel prossimo futuro in Italia e cos’è in generale per lei “l’Italia che cambia”?

Il primo auspicio è che cadano definitivamnete i pregiudizi, subito dopo spero che si tenga separata la cannabis per uso medico da quella per uso ludico: se mettiamo tutto nello stesso calderone non facciamo un buon servizio per nessuna di queste categorie; per cui il mio auspicio è che il prossimo Parlamento, visto che presto o tardi ci saranno le elezioni, affronti il tema cannabis in modo differente.
La cannabis in sé è sicuramente parte di un’Italia che sta cambiando, o perlomeno che prova a cambiare ed è un cambiamento difficile, dove ci sono grandi resistenze e stiamo lavorando tantissimo e in pochi. Sembra però che un po’ di porte comincino ad aprirsi e questo è sicuramente positivo, cominciamo a poter seguire tanti malati, ad avere più medici che si interessano alla questione; anche da parte del Ministero della Salute inizialmente c’era una chiusura nei confronti dei medici che si occupavano di cannabis, mentre ora c’è più apertura.
La parte più indietro in assoluto è la politica in questo momento, perché è una politica distratta, disattenta, autoreferenziale, una politica che si guarda l’ombelico pensando che sia il centro del mondo. Questo in quanto operatori del settore è il nostro problema principale e sarà difficile operare un vero cambiamento, a meno non ci si prospettino due strade: la strada della gente che prova a cambiare e la strada di una politica che farà altro. Speriamo che prima o poi queste due strade si incontrino e che non lo facciano in modo traumatico. Il vero problema è che il cambiamento è fondamentale e necessario e quando questo non avviene e non è governato, comunque accadrà qualcosa. In qualche modo i sistemi si resettano, no?
La cannabis è un piccolo capitolo che però è rappresentato da milioni di persone che chiedono di potersi curare anche con metodi naturali, ma curarsi in modo integrato. Chiedono che venga loro riconosciuto questo diritto. Ma abbiamo una politica sorda che pensa che questo non sia un suo problema.
Speriamo che cambi!

Per ulteriori approfondimenti cliccate qui.

Qui una lista completa dei medici e delle farmacie che in Italia utilizzano la cannabis terapeutica.

Articolo riproducibile citando la fonte con link al testo originale pubblicato su Italia che Cambia

martedì 3 gennaio 2017

Immunoterapia: anti PD-1/PDL-1 e anti CTLA-4

"Immunoncologia-Informazioni per i pazienti"

 (...) 
L'immunoncologia si differenzia dalle altre cure oncologiche (chemioterapia, terapia ormonale, terapia con farmaci a bersaglio molecolare, radioterapia) perché non agisce direttamente sul tumore, ma sui meccanismi di difesa messi in atto dal sistema immunitario contro il tumore, aggredendolo pertanto in modo “indiretto ”.

Esistono due tipi di immunoncologia, passiva e attiva, a seconda delle modalità con cui viene stimolata una risposta immunitaria anti-tumorale.

IMMUNOTERAPIA PASSIVA: comprende farmaci o modalità terapeutiche con un'attività anti-tumorale propria, che viene "fornita" al paziente al momento della somministrazione.


- Farmaci sotto forma di anticorpo monoclonale che agiscono contro uno specifico bersaglio espresso dalla cellula tumorale che viene così bloccata nella sua crescita. Questi farmaci vengono spesso somministrati insieme alla chemioterapia.


- Infusione di linfociti T modificati in laboratorio in modo da essere capaci di riconoscere e distruggere selettivamente le cellule tumorali.


- Infuzione di virus oncolitici che agiscono infettando in maniera specifica le cellule tumorali e determinandone la morte.


IMMUNOTERAPIA ATTIVA:
comprende i vaccini e i farmaci inibitori di alcune molecole di superficie cellulare implicate nell'inibizione del sistema immunitario (ad esempio CTLA-4, PD-1, PDL-1).

Mentre nel caso dell'immunoterapia passiva è il farmaco ad essere direttamente in grado di distruggere la cellula tumorale, nel caso dell'immunoterapia attiva il farmaco stimola la risposta immunitaria del paziente nei confronti del tumore, agendo quindi indirettamente.

L'opuscolo tratta principalmente dell'immunoterapia attiva:
(...)
È stato dimostrato come i tumori siano in grado di eludere il sistema immunitario e sfruttare questi meccanismi a proprio vantaggio. Ciò ha portato allo sviluppo di nuovi farmaci, come gli anti CTLA-4 e anti PD-1/PDL-1,che agiscono contrastando il blocco determinato dall’azione dei “checkpoint” immunologici, potenziando la risposta immunitaria e inducendo un controllo selettivo sul tumore, talvolta a lungo termine.

I farmaci immunoncologici presentano caratteristiche cliniche differenti rispetto ai tradizionali farmaci chemioterapici. Oltre ad avere un differente tipo di effetti collaterali, come illustrato più avanti, agendo attraverso il sistema immunitario, spesso gli effetti anti-tumorali clinicamente misurabili possono manifestarsi dopo settimane o mesi, con potenziale effetto ritardato, a differenza di quanto non si osservi con approcci oncologici più “tradizionali” (ad es.chemioterapia,alcuni farmaci a bersaglio molecolare , ecc.).


Gli anticorpi anti-CTLA-4 e anti-PD-1 sono stati approvati per il trattamento del melanoma in fase avanzata, mentre un anticorpo anti PD-1 è stato recentemente approvato per il il tumore del polmone non-a piccole cellule ad istologia squamosa.


L’ipilimumab, farmaco anti-CTLA-4, è stato il primo tra i farmaci immunoterapici a essere approvato nel 2011 per il trattamento del melanoma avanzato.


(...)
I farmaci anti PD-1 (ad esempio il nivolumab e il pembrolizumab) agiscono invece bloccando l’interazione tra PD-1, molecola co-inibitoria espresso sulla superficie dei linfociti T attivati, e molecole come PDL-1 e PDL-2, espresse sulla cellula tumorale. Il blocco di tale interazione porta all’attivazione dei linfociti T contro il tumore, attivazione che, a differenza di quanto accade per ipilimumab, avviene a livello del tumore portando così ad una potenziale riduzione degli effetti collaterali.

Non vi sono attualmente dei test che permettano di prevedere con precisione quali pazienti beneficiano o meno di questi farmaci.

Nonostante ciò, nel tumore del polmone non-a piccole cellule ad istologia adenocarcinoma è stata dimostrata una correlazione tra la quantità di PD-L1 presente sulle cellule tumorali (studiata in laboratorio sul tessuto tumorale prelevato sul paziente al momento della diagnosi) e il beneficio osservato dal trattamento con farmaci anti-PD-1.
Al momento però, i dati sono contrastanti su tale argomento, essendo stata riportata un’attività di tali farmaci anche su pazienti i cui tumori non esprimono o esprimono bassi livelli di PDL-1.
 

(...)
Al momento della stesura di questo opuscolo, sono disponibili in Italia per uso clinco: l’ipilimumab (farmaco anti-CTLA-4), il nivolumab e il pembrolizumab (entrambi farmaci anti-PD-1) per il trattamento del melanoma avanzato, mentre il nivolumab è anche prescrivibile per il tumore del polmone non-a piccole cellule ad istologia squamosa in fase avanzata pretrattato con chemioterapia.

Farmaci immunoterapici approvati in Italia al maggio 2016 e rispettive indicazioni terapeutiche.


Farmaco               Bersaglio del farmaco          Patologia
Ipilimumab                 CTLA-4                   Melanoma avanzato
Pembrolizumab            PD-1                      Melanoma avanzato
Nivolumab                   PD-1                      Melanoma avanzato
                                                            Tumore del polmone 
                                                            ad istologia squamosa
                                                            pretrattato con chemio
 
Di effetti collaterali ce ne possono essere ma non sono paragonabili a quelli causati dalla chemioterapia (per approfondire vedi pdf)

domenica 18 dicembre 2016

Una petizione per il Keytruda-Pembrolizumab (anti PD-1 )

Immunoterapia oncologica: sono due al momento gli anti PD-1 di maggiore interesse per la terapia del cancro al polmone: il Nivolumab e il Pembrolizumab



Entrambi questi farmaci hanno già dato risultati clinici molto significativi e clinicamente rilevanti non solo per il mesotelioma ma anche per l'adenocarcinoma polmonare.
ALCASE Italia ha già avviato una petizione per l'approvazione urgente del Ninolumab perché (cito testualmente): "E’ disumano e privo di senso civile costringere il cittadino a rifornirsi del predetto farmaco, venduto in farmacie di stati confinanti a prezzi esorbitanti, sopportando la spesa di oltre € 5.000,00 ad infusione per una spesa mensile di € 10.000,00, oltre ai costi da corrispondere alle cliniche private per l'infusione".
Ora, considerati i risultati eccellenti anche del Pembrolizumab, avvio questa petizione affinché pure quest'altro anti PD-1 venga approvato e somministrato tramite il SSN. (#DirittoDiCuraPerTutti)


Il principio attivo di Keytruda-pembrolizumab, un anticorpo monoclonale, cioè un  tipo di proteina concepito per riconoscere e legarsi a una struttura specifica denominata antigene, presente in talune cellule dell'organismo.
Pembrolizumab è stato progettato per legarsi e bloccare un recettore denominato "morte cellulare programmata 1" (PD-1), che annulla l'attività di alcune cellule del sistema immunitario (le naturali difese dell'organismo) dette "cellule T". Bloccando il PD-1, pembrolizumab impedisce a tale recettore di inibire queste cellule immunitarie, aumentando la capacità del sistema immunitario di distruggere le cellule tumorali.


La Commissione Europea ha già approvato Pembrolizumab e tale approvazione si basa sui risultati dello studio pivotal KEYNOTE-010, che ha dimostrato che Pembrolizumab migliora significativamente la sopravvivenza globale (OS) dei pazienti con NSCLC localmente avanzato o metastatico rispetto alla chemioterapia standard (docetaxel). I dati di questo studio, presentati al congresso Europeo di oncologia Toracica, evidenziano un vantaggio di immunocheckpoint (per l'appunto il Pembrolizumab) verso la doppietta chemioterapica contenente platino come trattamento di prima linea del NSCLC in stadio avanzato. Lo studio è molto positivo: 44,8% per Pembrolizumab vs 27,8% per la chemioterapia. In termini di sopravvivenza a 6 mesi 80% per Pembrolizumab vs 72% per la chemioterapia. Inoltre, il profilo di tollerabilità è sicuramente a favore dell'immunoterapia.


E’ tempo di sollecitare chi ne ha rimandato l'approvazione, affinché si adoperi per garantirne fin da ora l'immediata somministrabilità tramite il SSN.


https://www.change.org/p/diretta-a-ministero-della-salute-agenzia-italiana-del-farmaco-approvazione-urgente-del-keytruda-pembrolizumab-anti-pd-1

venerdì 16 dicembre 2016

Una petizione per il Nivolumab

Per urgente approvazione del farmaco anche
per l'adenocarcinoma polmonare

Petizione promossa da
ALCASE ITALIA per vincere il cancro del polmone Boves, Italia
 
Si chiede di garantire ai malati di ADENOCARCINOMA POLMONARE  l'art. 32 della Costituzione _il diritto alla salute_
 
Ogni giorno, nel nostro Paese centinaia di persone ricevono la diagnosi infausta, altrettante ne muoiono vedendosi, allo stato, negare l'accesso al Nivolumab, che ha dimostrato un importante beneficio di sopravvivenza globale rispetto alla chemioterapia, con una riduzione del rischio di morte del 41% e un tasso di sopravvivenza a un anno del 42% nello studio di fase III CheckMate -017.
 
E’ tempo che chi ne ha rimandato l'approvazione, si adoperi per garantirne fin da ora l'immediata somministrabilità tramite il SSN.
 
E’ disumano e privo di senso civile costringere il cittadino a rifornirsi del predetto farmaco, venduto in farmacie di stati confinanti a prezzi esorbitanti, sopportando la spesa di OLTRE € 5.000,00 AD INFUSIONE PER UNA SPESA MENSILE di € 10.000,00, oltre ai costi da corrispondere alle cliniche private per l'infusione.
 
Il nostro Paese si basa sui principi di solidarietà e democrazia e tutela la salute come diritto di tutti e non solo dei più ricchi.
 
Che la coscienza di chi ha il potere di adoperarsi per l’approvazione del farmaco si illumini e metta in campo tutte le strategie per dare speranza ai malati e alle loro famiglie con l’accesso gratuito al Nivolumab secondo le indicazioni dell'EMA.


Sono due al momento gli anti PD1 di maggiore interesse per la terapia del cancro al polmone:
il Nivolumab e il Pembrolizumab.

  Entrambi questi farmaci hanno già dato risultati clinici molto significativi e clinicamente rilevanti.
Del Nivolumab ne abbiamo parlato QUI:

 Del Pembrolizumab (Keytruda ®  della Merck)  ne parliamo QUI, sfruttando questo importante lavoro appena pubblicato sul New Engl J Med, liberamente consultabile in esteso al link:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1501824